韩城市医保报销太难了！各部门说法不一踢皮球

韩城市医疗保障局回复：我局收到贵网站“《民生热线》”栏目中有网友反映“韩城医保报销难 各部门说法不一”的舆情调查函。针对此件事，我局思想高度重视，立即召开专题会议，在积极与信访人联系的基础上，安排专人开展调查核实。现将调查情况答复如下：

一、基本情况

经核实，市民刘先生孩子于2022年10月出生，孩子于2022年12月23日至27日在韩城市人民医院住院。因刘先生2022年12月3日只为孩子缴纳了2023年度城乡居民基本医疗保险，未缴纳2022年度城乡居民基本医疗保险（2023年1月7日为孩子补缴了2022年度城乡居民医保），导致孩子本次住院无法“一站式”报销，只能全自费结账出院，属特殊情况（其报销手续需到市医保经办中心审核办理）。同时，刘先生到韩城市人民医院打印用于经办中心手工结算的费用汇总清单，医院第一次提供的是费用清单，第二次才提供了费用汇总清单。导致刘先生到市医院跑了两次。

二、调查情况

经了解，导致刘先生未一次办结报销手续存在的原因：一是刘先生未按照《韩城市医疗保障局等关于做好2022年度城乡居民基本医疗保险参保缴费工作的通知》（韩医保发〔2021〕53号）文件中：“2022年1月1日起出生的新生儿，自出生之日起90天内须在新生儿户籍地办理户籍手续取得身份证号码，在税务部门进行信息登记，使用新生儿本人真实姓名和身份证号码缴纳出生当年医疗保险费，待遇享受期为出生之日起至出生当年12月31日。”规定为孩子及时缴纳2022年度城乡居民基本医疗保险，无法在医院实现“一站式”报销 ，出院后才为孩子补缴了2022年的参保费用，这种特殊情况需要到经办机构手工结算，导致孩子本次住院报销出现问题。二是在办理报销过程中，刘先生第一次去市医院打印相关住院报销资料，市医院工作人员将费用汇总清单错打成费用清单，刘先生拿着市医院出具的“费用清单”到医保窗口递交报销资料，窗口工作人员经系统查询，告知刘先生未为孩子缴纳2022年度城乡居民基本医疗保险，需为孩子办理参保手续后，才能办理相关报销事宜。随后，刘先生到经办中心为孩子补缴了2022年度城乡居民基本医疗保险，同时，经办人员查看资料后，告知刘先生报销需要的是费用汇总清单，而不是费用清单，让刘先生到市医院打印好费用汇总清单后拿来报销。刘先生第二次来到市医院，市医院工作人员为其打印了费用汇总清单，并让其到市政府二楼医保窗口递交资料。刘先生到医保窗口递交报销资料时，工作人员告知刘先生，本次住院报销属于特殊情况（特殊情况需审核、核算、签字、盖章，医保窗口暂无法办理），需到经办中心办理相关报销手续。刘先生对此提出异议，经窗口工作人员与电话联系业务科室后，现场接收了刘先生的报销资料代为办理。经办中心在接到调查函与刘先生联系时，刘先生孩子报销手续已办理完结。

三、处理情况

（一）强化两定机构管理。责令经办中心加强定点医疗机构的管理，进一步健全各项规章制度，并对市人民医院相关负责人进行约谈，要求市医院限期整改，同时加强医保政策学习和业务人员管理，确保此类事件不再发生。

（二）加强政策业务培训。加强对窗口业务人员的培训管理，不断提升其业务水平，加大两定机构从业人员的医保政策培训，确保其对医保政策熟练掌握，正确运用，同时加强对事项办理、工作流程等方面的监督管理，坚决杜绝纪律松驰、推诿扯皮现象发生。

（三）优化办事审批流程。要求经办机构对市内就医患者无法实行“一站式”报销的特殊情况资料报送流程进一步优化。严格实行首负责任制、一次性告知制，在市政务大厅医保窗口及经办中心业务科室均可递交报销资料，确保办事群众“最多跑一次”。

（四）加强单位内部管理。由主管领导对经办中心主要负责人进行约谈，并取消2023年先进集体评选资格。

（五）强化干部教育管理。要求经办中心负责人对相关业务人员进行约谈批评，责令业务人员做出书面检讨，同时取消该同志2023年先进个人评选资格，并在全系统通报批评。

在今后的工作中，我们将举一反三，以此为鉴，严格落实两定机构协议管理，进一步强化服务意识，转变工作作风，优化办事流程，提高办事效率，切实解决好群众办理医保服务事项频次高、手续杂的问题。目前，刘先生孩子的报销手续已办理完结，报销款项已打入其银行账户。经与刘先生联系，同意处理意见。